2015年5月18日 星期三

急性肝衰竭的治疗

文章来源:杭州同济医院 省/市医保定点单位 直接咨询

   针对所有严重急性肝损伤的患者,必须监测急性肝衰竭的早期体征。一旦急性肝衰竭诊断成立,必须对患者进行监测并管理危及生命的并发症。既往研究人员发表了关于急性肝衰竭的管理的综述,这里讨论关键的内容。

  1.肝性脑病与脑水肿的治疗
 
  血氨和毒素共同作用引起肝性脑病,病情演变可发生脑水肿。肝性脑病的治疗主要是去除诱因,如感染、出血、饮食等,酸化肠道,降血氨,对于Ⅲ期以上肝性脑病建议气管插管,必要时行人工肝支持治疗。口服利福昔明或抗感染治疗可同时降低血氨及TNF水平。脑水肿和颅内高压 (ICH) 是最严重的急性肝衰竭并发症。既往存在渐进性肝性脑病的患者应怀疑是否存在脑水肿。脑水肿较少见于1-2 级肝性脑病,但在3级肝性脑病的发生率为25%至35%,而4级肝性脑病患者的发生率为65%~75%.
 
  癫痫发作在严重脑病患者中并不少见,然而,它往往被镇静剂和瘫痪所掩盖。癫痫发作可引起颅内升高、增加脑氧消耗和加重脑缺血。癫痫发作可以通过连续监测脑电图以给予及时治疗。
 
  脑水肿和颅内高压(ICH)的管理目的在于维持颅内压小于20~25mm Hg,脑灌注压为50~60mm Hg.多式联运方式联合过度换气、血液过滤、高钠血症和低温疗法是可用的。过度通气通过降低导致脑血管收缩的PaCO2迅速恢复颅内压。为了避免脑缺氧,有必要监测脑灌注和耗氧量。高钠血症或血清渗透压增加可以通过静脉输注甘露醇或高渗盐水进行管理。
 
      血清渗透压增加引起脑实质流体扩散进入血液循环,从而降低ICP.亚低温治疗可恢复脑血流自动调节功能和对二氧化碳的反应性。低温治疗可能的副作用包括低血压、心律失常和凝血障碍。硫喷妥钠、苯巴比妥是脑水肿和颅内高压的二线治疗方案,它们通过降低脑氧耗起作用。
 
  2.凝血功能障碍的治疗
 
  凝血功能障碍是急性肝衰竭的一个重要特征,并提供重要的预后信息。应给予所有国际标准化比值(INR)延长的患者维生素K治疗。然而,存在活动性出血和侵入性操作前,应输注血浆和/或血小板纠正凝血功能障碍。显着低纤维蛋白原血症(血纤维蛋白原<100mg/dL)的患者建议进行冷沉淀。
 
  3.代谢紊乱和肾功能衰竭的治疗
 
  急性肝衰竭患者经常发生代谢异常。低血糖的发生是由于糖原消耗和糖异生作用。建议输注高浓度葡萄糖以避免加重脑水肿。三分之一的患者出现肾上腺素缺乏,需要类固醇替代治疗。急性肝衰竭患者为高分解代谢型;因此,应尽早开始给予肠内或肠外营养支持。

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